실비 보험금도 받고 본인부담상한제로 환급도 받을 수 있을까?

중증 환자분들은 1년에 의료비로 많은 돈을 소비합니다. 이를 지원하기 위한 여러 제도들 중에서 오늘은 본인부담상한제를 알아보겠습니다.

본인부담상한제란?

 

본인이 부담한 건강 보험 의료비 금액이 기준 금액을 넘었을 때 초과 금액만큼을 공단이 가입자에게 지급하는 제도입니다. 달리 이야기하면, 소득 수준에 따라 일정 금액 이상 의료비를 지출한 경우 공단에서 이를 환급, 보전해 주어 환자의 부담을 덜어주는 제도인 것인데요. 고액의 치료를 받아야 하는 환자들에게 너무나 반가운 제도가 아닐 수 없습니다.

 

다만 환급 대상으로 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외됩니다.

 

 

본인부담 상한액

요양병원  입원일수	연평균 보험료 분위(저소득->고소득)
	1분위	2~3분위	4분위~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
요양병원 120일 초과 입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원
그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원

 

 

보험금 지급 방법

 

사전 급여:  동일 요양기관에 입원하여 진료받은 환자가 치료로 부담한 금액이 본인부담 기준액을 넘을 경우, 그 이후로부터 발생하는 금액을 요양기관이 공단에 직접 청구하여 지급 받는 방식입니다.

 

 

사후 환급: 개인의 건강보험료가 정산되어 본인부담상한액이 결정되고 다음 해 8월 말경 그 초과금을 공단에서 환자에게 직접 지급하는 방식입니다.

 

 

보험금 신청 방법

본인부담상한제의 사후환급금 지급대상자에 해당될 경우 지급신청서를 작성하여 국민건강보험공단 지사에 제출하면 됩니다. 본인 신청이 어려운 경우 위임도 가능하며 다른 사람 계좌로 지급 받기를 원할 경우 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 내용은 고객센터로 문의하시기 바랍니다.

 

 

실손 보험금도 받고 본인부담상한제도 환급받을 수 있을까?

여러분들은 혹시 몇 세대 보험을 갖고 계신가요? 저는 2009년 10월 이전에 가입 한 1세대 실손을 유지 중입니다. 그런데 2009년 10월 실손의료보험 표준 약관에서부터는 본인부담상한제로 보장받는 금액은 실손이 보상하지 않는 내용이 명시되기 시작했습니다.

 

이는 2세대 실손 보험부터는 본인부담상한제도로 개인이 추가로 환급받기는 어렵다는 것을 의미합니다. 따라서 본인부담상한제도를 통해 공단으로부터 환급받을 수 있는 금액만큼을 보험사가 보험금에서 제외하고 지급하거나, 아니면 이미 받은 보험금을 환수 조치하는 일이 발생합니다. 

 

그럼 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손의 경우에는 어떠할까요? 

 

2009년 10년 이전에 가입한 실손 보험 약관에는 본인부담 상한제에서 환급받을 수 있는 금액을 보상하지 않는다는 내용이 포함되어 있지 않습니다. 때문에 1세대 실비 보험금과 본인부담상한제 환급금을 중복해서 받아도 되느냐에 대한 논란이 현재까지 여전히 존재합니다.

 

 

판결 역시, 금감원과 서울 지방법원에서는 보험사가 지급하지 않아도 된다는 결과를, 한국 소비자원과 부산 지방법원에서는 소비자에게 중복 지급해야 한다는 엇갈린 결과를 내놓아 논란이 증폭되고 있는데요. 이는 약관에 본인부담상한제 환급금에 대한 내용이 없기 때문에 보험금을 정상적으로 지급해야 한다는 입장과, 실제로 환자에게 발생한 비용은 환급금 제외 비용이기 때문에 이 부분만 실손에서 보장하면 된다는 입장이 갈리고 있는 것입니다.

 

 

개인적으로 1세대 실손 가입자의 입장으로서는 국가에서 지원해주는 환급금을 보험사가 보험금을 줄이는 형태로 빼앗아 가는 듯한 느낌이 들어 억울한 기분이 드는데요. 어찌 되었건 현재까지도 이와 관련한 많은 갈등의 여지가 있는 것은 사실이며 나는 나의 권리를 찾을 수 있게 이와 관련해서 열심히 공부해야겠다는 생각이 듭니다.

 

 

따라서 여러분들이 그러한 상황이라면 위의 내용을 꼼꼼히 확인하시어 보험사에 본인부담상한제와 보험금 지급 내용에 대해 상세히 문의하시고 나의 권리를 주장해 보시기를 추천드립니다.

 

 

알면 알수록 알쏭달쏭하지만 

그래도 알면 도움이 되는 오늘의 보험꿀정보였습니다.

 

감사합니다.