도수 치료를 받은 적 없더라도 도수 치료가 무엇인지는 모르는 사람이 거의 없으실 것입니다. 도수 치료는 실손 의료비 비급여 부분 청구 1위를 달리는 항목입니다. 보험사의 손해를 높이는 항목으로 손꼽히고 있는 만큼 점점 까다로워지는 도수치료 보험금 청구, 어떻게 해야 하는지 알아보겠습니다.
도수 치료 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 실손 보장 차이 비교
관절이나 척추가 틀어져 이를 바로잡기 위해서 많이 시행하게 되는 도수치료는 실비에서 보장이 가능하다는 점 때문에 환자와 병원에서도 모두 적극적으로 치료를 받는 항목입니다. 그러나 실비 보험의 가입 시기에 따라 보장받을 수 있는 금액은 다소 차이가 있습니다.
1세대 실손 (2007년 10월 이전)
1세대 실손의 도수 치료 보장내용은 표준화 이전 실손 보험 상품으로 회사별로 상이할 수 있습니다. 하지만 대체로 통원 치료 30만원 한도 내에서 자기 부담금이 5천원만 내면 치료비 보장을 받을 수 있습니다. 다만 통원일이 연간 30회로 제한되어 있고, 1년 중 180일의 면책기간이 적용됩니다.
2세대 실손(2009년 10월~ 2017년 4월)
2세대 실손은 통원 치료 시 10% ~ 20%의 자기 부담금이 발생합니다. 또한 연간 통원 치료 횟수가 180회로 제한되고 1일 25만 원 한도가 있습니다.
3세대 실손 (2017년 4월~ 2021년 7월)
3세대 실손부터는 도수치료·체외충격파·증식치료가 통원 의료비에 포함되지 않고 특약의 형태로 추가적으로 가입해야 보장받을 수 있게 바뀌었습니다. 해당 특약에서 도수 치료 보장은 1년 350만 원, 50회 한도가 있으며 비급여에 대해서는 20%, 특약에 대해서는 30%의 자기 부담금이 부과됩니다.
4세대 실손 (2021년 7월 ~)
4세대 실손 역시 3세대와 마찬가지로 도수치료·체외충격파·증식치료를 보장하는 특약에 가입되어 있어야 보장을 받을 수 있습니다. 도수치료는 보험가입금액 350만원 한도 이내에서 1년 최대 50회 보장하며 자기 부담금은 30%의 적용을 받습니다. 3세대와 마찬가지로 연 50회를 보장하고 있지만 4세대 실비는 10회마다 객관적인 검사를 통해 증상이 호전되고 있다는 것을 증명해야 합니다. 의사 소견서를 통해 질병이 개선되고 있음을 증명하여 10회씩 연장하는 방식으로 최대 연 50회까지 보장받을 수 있습니다.
세대별로 약관상 도수치료에 대한 보장 내용 차이가 있으나 현재는 10회 이상 이어지는 도수 치료는 모든 세대의 실손 보험에서 청구하기 까다로운 항목이 되었습니다. 1~3세대 실손의 경우 약관상으로 도수 치료를 10회만 보장한다는 기준이 존재하지 않지만 많은 사람들이 미용 시술, 수액 등을 도수 치료와 함께 받고 청구하거나 증상 개선 없이 무분별하게 도수 치료를 받아 보험사의 손해율이 높아졌기 때문에 보험사에서는 도수 치료가 질병과 치료의 목적이 맞는지를 집요하게 파고들게 된 것입니다.
도수치료 실비 청구 하기
보험사에서는 보통 연간 10회 미만의 도수 치료에 대해서는 큰 문제 없이 보험금을 지급합니다. 10회 이상 도수치료를 지속할 경우 과잉 진료가 아닌지, 증상이 호전되고 있는지에 대한 객관적인 증거를 제출해야 합니다.
1. 도수치료 실비 청구 서류
도수치료비를 보험사에 청구하기 위해서는 진료비 영수증 및 진료비 세부 내역서, 진단 코드가 적혀있는 서류가 필요합니다.
2. 의학적으로 도수치료가 반드시 필요하다는 근거 마련하기
도수 치료가 의학적으로 필요하다는 것은 CT나 MRI 등으로 아픈 부위를 촬영하고 관절 가동검사나 통증 평가 척도 등을 통해 객관적 근거를 마련할 수 있습니다.
특히 10회 이상 도수 치료를 진행할 경우에는 도수 치료 진행과정에서 나타난 효과를 의사 선생님께서 의무기록지에 기재하고 이를 토대로 도수 치료를 계속 이어나간다는 내용을 의사 소견서로 증빙해야 합니다. 특히 치료의 적정성과 효과에 대해서 상세하게 소견이 작성되어 있으면 보험금 지급 확률을 높일 수 있습니다.
만약 보험 지급이 거절 된 경우에도 거절 사유나 의료 자문을 담당 주치의 소견으로 반박할 수 있습니다. 따라서 도수 치료 보장에서 가장 중요한 무기는 내 담당 주치의의 소견인 것입니다.
3. 모아서 청구하지 않고 도수 치료받을 때마다 청구하기
도수치료비를 보험사에 청구할 때 30회, 50회 몰아서 청구하면 보장여부를 확인할 수 없으므로 도수치료는 갈 때마다 나누어 청구하는 것이 보험금을 받는 데 유리합니다.
4. 도수치료 연장심사(손해사정)가 진행 될 경우 손해사정사선임권 사용하기
우리가 가입한 보험에는 손해사정 선임 비용이 포함되어 있습니다. 보험사에서 손해 사정사를 통해 연장 심사를 진행할 경우 보험가입자에게 불리할 수 있으므로 개인도 보험사정사를 선임하여 도수 치료 보상이 합당함을 주장할 수 있습니다. 이 비용은 무료이므로 필요시 보험사에 요구하여 꼭 이용하시기 바랍니다.
5. 계속해서 지급 거절 시 금융감독원, 소비자보호원에 민원 신청 하기
정당한 도수 치료임에도 불구하고 보험사에서 계속해서 보험금 지급을 거절할 시에는 금융감독원이나 소비자보호원에 민원을 제기할 수 있습니다. 민원 신청 전 보험사에 도수 치료 보험금 지급 거절 사유를 요청하여 그에 대한 반박 내용을 함께 첨부하여 제출하면 됩니다.
실손 보험의 전체 지급 보험금 중에서 비급여 항목의 가장 높은 비중을 차지하는 도수 치료비 인만큼, 보험 가입자들은 보험 혜택을 받아볼 수 있는 확률이 높은 항목이며, 반대로 보험사에서는 그만큼 보상을 까다롭게 해주고자 하는 항목이라고 할 수 있습니다. 따라서 위 내용을 잘 숙지하시어 정당한 치료 목적으로 보험금을 받는데 도움이 된다면 좋겠습니다.
이상 오늘의 보험 꿀정보였습니다.
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